来源：《中医学报》.-11-11
王业皇小儿肛瘘外治经验
王贝贝1王业皇2通讯作者
（1南京中医药大学；2南京中医院）
摘要：小儿肛瘘主要责之胎毒内伏、外感六淫、损伤性肛门感染等，并与五脏息息相关。小儿脏腑娇弱，肛门发育成而未全，肛门部手术极易影响肛门形态及功能。临证时，王业皇主张早期保守治疗，以中药局部熏洗为主，结合中药研粉制成膏剂，局部注入小儿肛门，辅以乌蔹莓软膏涂于外口处。正在哺乳的小儿，嘱其母口服清燥合剂，通过乳汁给药于小儿，以期扶正驱邪，去腐生肌，促进组织血运畅通。此法不损伤任何组织，可完好保护肛门功能。肛瘘主要起源于感染的肛门腺，又称“腺源性肛瘘”。肛瘘是常见的儿童肛肠疾患，其发病率约为0.5%～4.3%，发病高峰年龄在1岁以下。有别于成人，婴幼儿肛周脓肿全身感染症状较少见，多数患者可在门诊治疗。肛周脓肿通常进展为肛瘘，但大多数情况下无需行瘘管切除术。近年来，保守治疗被认为是一种合适的治疗方法。王业皇教授系中医肛肠名专家，师从丁氏痔科第八代传人丁泽民教授。从事专科工作40余载，师从有源，学验俱丰。对于肛瘘的诊治，主张内外并治，药术并施，提倡拔根塞源、护肛温存的微创思想以及引流通畅、能缝则缝的手术原则。对于小儿肛瘘的辨治，王教授在明确病因病机及准确辨证的基础上，提倡保护小儿肛门形态及功能，临证多采用中医外治法。笔者有幸侍诊，聆听教诲，受益匪浅，现将王师辨治小儿肛瘘经验总结于下，以飨同道。
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病因病机
1.1胎毒内伏，外感六淫
万全将小儿一岁内所患之疾纳为胎疾，提出：“小儿诸疮，皆胎毒也”，分为胎热、胎寒、胎黄、胎惊等。薛铠《保婴撮要》根据病因将小儿常见皮肤病分门别类：“胎毒发丹”“胎毒疮疡”“胎毒瘰疬”“胎毒疮疥”等。小儿胚胎之始受父母命门之伏火，父母或干于饮食、喜食肥甘焦炙，或情志不遂、五志过极、七情伤感，或纵情房帏、精血大伤，或母体外感寒湿等，“毒”附胎元，小儿既生之后，胎毒未清，留而内伏则易致病。
吴鞠通认为，小儿疾患“外不过六淫，内不过饮食。”《古今医统大全》中记载：“痔漏总为湿热风燥四气所成。”王业皇教授认为，湿热风燥之毒归肠，脏内湿热风燥相合，蕴久流入大肠而成毒。肛门位于下消化道末端，又称坤道，湿性重着趋下，又肛周皮肤腠理疏松，易滋长湿邪，湿而生热，充于脏腑，溢于经络，坠于谷道，故为病者湿热也；风邪袭下，轻则肠风便血，重则变成痔漏；清燥主收，司行津液，燥胜则干，手阳明大肠庚金也，木乘火势则侮燥金，故受气者燥气也。
王业皇教授结合小儿病理生理特点以及古籍记载，引古据今，认为小儿肛瘘发病盖因胎儿孕育母体，大抵不能免受七情六欲、饮食之毒，胎毒已然日积月累，小儿出生之后，胎毒未清，内伏机体，加之小儿脏腑娇嫩易外感湿热风燥邪气，内伏外发，毒邪结下流注肛门发为肛瘘。有研究发现，本病新生儿男女比例之比为（8～9）∶1，多在1岁之前发病，主要因为新生儿母体雄性激素和新生儿副肾激素较高，肛腺增生，分泌亢进，腺体分泌的黏液排出不畅，堵塞肛腺开口而致局部感染，逐渐蔓延至肛门周围形成脓肿，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管。随着小儿不断发育，体内雄激素水平生理性下降至正常水平，分泌旺盛的肛腺随之萎缩、消失，发病率降低。
1.2魄门亦为五脏使，尤与肺、脾、肾相关
人体以五脏为中心，经过经络内属于脏腑，外络于肢节。大肠上连阑门，与小肠相接，下极为肛门。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”王教授认为，人体是一个有机的整体，小儿肛瘘病变的主要部位在肛门、大肠，与五脏息息相关，以肺、脾、肾三脏为主。若肺之宣肃、脾之升清、肾之开合出现异常，易生肛肠病变。
巢元方认为，小儿脾胃虚弱、哺乳不调、饥饱失节是小儿内伤杂病的病理原因。《圣济总录》首创小儿三因说，其三因为得病胎中、外感邪气侵袭以及乳哺无节制。小儿之饥饱不能启言，饥饿伤脾，饱食伤胃。父母多溺爱，恐其饥渴，不顾小儿脏腑薄弱，不能尽然化之，又小儿能食之初，见食即爱，不知节制，大有拘急之象，父母误以为其饥渴更强与之，种种累积，故乳食停滞，中焦不化，脾运不健则水谷不化，水谷不化则脾气更郁，如此循环往复，疾病乃生。《素问·生气通天论》言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”脾胃受损，气体升降失司，静脉壅滞，久则扩张成痔。脾主运化升清，并联大肠之传导。脾升胃降，为气机升降之枢纽。气机升降有序，则肛门启闭有司。脾气升清固脱，肛门位置虽低下，仍可舒缩正常而无脱垂。此外，王教授临床发现，患有肛瘘的小儿大多由泄泻病史，主要与小儿肠道微生态失衡有关。肠道微生态失调与肠内炎症物质相互作用导致肠黏膜屏障功能障碍，从而增加了革兰阴性菌对肠上皮的黏附力，破坏细胞间的紧密连接，增加肠壁的通透性，减弱对厌氧菌的屏障作用，外来病原更易侵袭，细菌蓄积于肛隐窝处而发为肛瘘。Eykyn等对80例肛周脓肿患者进行脓液培养发现，肛门直肠脓肿中肠道特异性细菌的存在可以预测瘘管的发展。
肾开窍于二阴，主司魄门之启闭。《素问·脉要精微论》言：“五脏者，中之守也……仓廪不藏者，是门户不要也。”肾操权主大便之能开而复能闭也。肾为水脏，主命门之火，于时为亥、子，五更之时为亥、子水旺之秋，故肾阳虚损，其人多五更天水泻不止。李东垣认为：“肾主五液，津液盛则大便如常。”肾阴虚则肠液干涸，魄门不利而大肠结燥。肾为先天之本，肾虚则先天禀赋不足。王教授认为，小儿肛瘘的发生与脏腑本虚和遗传因素有关。先天发育不全、气血虚弱之患儿，常易发生腹泻、脱肛。《疮疡经验全书》提出：“人生素不能饮酒也患痔者，脏虚故也。”王教授临床多年认为，部分小儿肛瘘继发于先天性无肛、直肠阴道瘘、先天性肛管直肠发育不全等。男婴因骶骨弯曲发育不完全，直肠呈垂位，与肛管接近直线，加之盆底肌肉紧张度较弱，排便时压力直接作用于肛管黏膜，黏膜摩擦受损，细菌滋生则易导致肛腺感染，发为肛瘘。女婴因子宫后倾，形成直肠屈曲，间接改变粪便压迫方向，故发病率较低。此外，先天性肛瘘可能继发于胚胎的残余组织。先天性因素是肛瘘发生的诱因，主要是由于肛隐窝发育异常造成，如隐窝过深或过浅、肛隐窝壁增厚、几个肛隐窝融合等，粪便易于存留而发生肛隐窝感染。
肺主宣发肃降，有助大肠之传导。肺藏魄，肛门为魄门，肺与大肠相表里，肺脏蕴热则肛门闭结，肺脏虚寒则肛门脱出。大肠以肺为腑，肺气清肃下降正常，则大肠传导有司，魄门开合有序。此外，小儿肺脏娇嫩不足，卫外不固，机体抵抗力下降，易受外邪侵袭。目前普遍认为，小儿肛瘘的发生与其自身免疫有关。小儿出生后2周黏膜分泌型免疫球蛋白A（secretoryimmunoglobinA，sIgA）缺如，3～4周肠绒毛形成，免疫球蛋白A（immunoglobinA，IgA）出现，1岁达正常状态。因此，处于黏膜免疫最薄弱期的小儿较易发生肛瘘，1岁后发病锐减或能自愈。此外，免疫学研究发现，免疫球蛋白M（immunoglo-binM，IgM）可防御大肠杆菌的感染，但新生儿IgM的含量很低，仅为成人的1/7，故粪便中的大肠杆菌易突破黏膜免疫进而侵入肛周引起肛周组织感染。
1.3损伤性肛门感染
王教授认为，临床上部分小儿发病是由于损伤性肛门感染。婴幼儿皮肤娇嫩敏感，尿布摩擦或护理不当，导致肛周皮肤、黏膜因机械损伤而发生感染。此外，小儿吞食异物也可损伤肛门直肠而发生肛周脓肿。
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治疗特色
王业皇教授传承丁老拔肛塞源、护肛温存的理念，对于小儿肛瘘的治疗主张早期保守治疗。治疗上，以中药熏洗为主，结合中药研粉制成膏剂，局部注入小儿肛门，辅以乌蔹莓软膏涂于外口处，正在哺乳的小儿，嘱其母口服清燥合剂，通过乳汁给药于小儿。
2.1中药熏洗
中药熏洗方的主要组成为：土茯苓、生大黄、虎杖、蒲公英和五倍子。《幼科全书》言“凡小儿一岁以下有病者多是胎毒，并宜解毒为急。”故清泻胎毒、解毒除湿为首要，以土茯苓为君药。土茯苓首见于《本草纲目》，味甘、性平，归肝、胃经，除湿、解毒、通利关节，用于梅毒及汞中毒所致的肢体拘挛、筋骨疼痛以及湿热淋浊、带下、痈肿、瘰疬、疥癣。《续名医类案·胎毒》记载：“一弥月小儿，先于口内生疮，后延于身，年余不愈，以土茯苓为末，乳汁调服，月余而愈。”以土茯苓清泻胎毒。《本草秘录》曰其：“败毒祛邪，不伤元气。”故而土茯苓清泄胎毒而不伤及脾胃。此外，王教授结合多年用药经验认为，土茯苓燥土、泄湿、强脾，其善治恶疮、肌肉溃烂、毒窜筋骨等证，盖因其性味甘淡，甘能解毒，亦有补益之效；淡可分消，故土旺湿除，疾病乃愈。生大黄有泻下攻积、清热泻火、利湿退黄、凉血解毒、逐瘀通经之效。此处取其泻浊排毒之功，给浊毒以出路。《神农本草经》载大黄：“荡涤肠胃……调中化食，安和五脏。”故生大黄可排泻浊毒、调和五脏。此外，蒲公英清热解毒、消肿散结；虎杖清热解毒、散瘀止痛；五倍子收敛固涩，补肾益气生津。全方攻补兼施，以清泻胎毒、解毒除湿为主，辅以补肾顾护脾胃。
2.2膏剂注肛、涂敷
中药膏剂多选用连翘、赤芍、皂角刺、土茯苓、天葵子、乳香、没药等，研粉以醋调成膏剂，局部注入肛内，以清热解毒、托毒外出。其中连翘、赤芍主清热解毒。连翘乃疮家圣药，其气平，禀天秋平之金气，入手太阴肺经，泻六经之血热、散诸肿之疮疡；皂角刺燥平，主消肿痛、溃痈，其未溃者能发散，已溃者能排脓，药直达脓处；天葵子清热解毒、消肿散结，为外科常用药；乳香、没药配伍，即海浮散，此散毒净则收口，毒不净则提脓外出，乳香辛香发散，于十二经络无所不入，乳香、没药相配可宣通气血，入敷膏又生肌止痛。醋，味酸收敛，气温行血，全方研粉醋调，增强其消痈止痛之效。叶天士曰：“邪毒多属发物，味酸收敛，所以杀邪毒也。”此外，乌蔹医院院内制剂，由单味乌蔹莓研粉，配成2%凡士林软膏制成，外涂溃口处可清热、解毒、消肿。
2.3婴病调治其母
《育婴家秘》中云：“小儿周岁有病者，勿妄用药，调其乳母可也。”《保婴撮要》言：“生下半月旬内吐者，治宜调治其母，恐婴儿脏腑脆弱、不胜药饵故也。”王教授在小儿肛瘘治疗上提出，正在哺乳的小儿可以从乳汁中摄取药物及其代谢产物。一般认为，乳腺排药的方式主要是被动扩散，乳腺的血流量及乳汁中脂肪含量不同导致药物在乳腺的排泄率不同，此外乳汁含有药物并不一定意味着对乳儿产生不良反应。清燥合剂主要组成为：银花藤9g，连翘12g，天冬、麦冬各90g，生地黄9g，黄连1.5g，灯芯草3g，莲芯1.5g，绿3g，玄参9g，生山栀子9g，生甘草1.5g。银花藤、连翘、山栀清热解毒；黄连、灯芯草、莲心清肠火、利小便、除烦热；天冬、麦冬、生地黄、玄参养阴生津润燥；绿豆、生甘草解毒。合用能润肠泻火、凉血解毒。
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结语
王教授认为，婴幼儿肛瘘与成人不同，发病有其自身的特殊性。王业皇教授临证多年，总结出小儿肛瘘主要有以下特点：①出生后个月以内发病率最高；②婴幼儿期多自然痊愈，但青春期易复发；③发病前有腹泻史；④大多数（89．2%）发生于肛门两侧（截石3点、9点）；⑤94%瘘管数为1～2个呈单管状、浅在性、直行开口于肛隐窝；⑥多见于男婴。王教授认为，小儿肛瘘主要责之内外因相合，小儿脏腑娇弱，五脏功能尚未发育完全，加之胎毒内伏外感六淫，结下流注肛门，亦或损伤性肛门感染，均可致病。治疗上提倡早期保守治疗，避免手术带来的创伤，自拟中药外用方以期扶正驱邪、去腐生肌、促进组织血运畅通，并提出多种给药方式，如熏洗、外敷、肛入及哺乳等，临证颇有奇效。
参考文献（略）
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