导读：龙胆泻肝汤，出自《医方集解》。具有清脏腑热，清泻肝胆实火，清利肝经湿热之功效。主治肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦细有力；肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。临床常用于治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎，急性乳腺炎、急性结膜炎、以及泌尿生殖系炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴结炎、急性盆腔炎、带状疱疹等病属肝经实火、湿热者。
方歌龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排
组*胆草(酒炒)6克，黄芩(酒炒)9克，山栀子(酒炒)9克，泽泻12克，木通9克，车前子9克，当归(酒炒)8克，生地黄20克，柴胡10克，生甘草6克。（原方未注明药量）
用法水煎服，亦可制成丸剂，每服6～9g，日二次，温开水送下。用量亦可随病情酌加减。
功效清泻肝胆实火，清利下焦湿热
主治1，.肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿等，舌红苔黄，脉弦数有力。
2，肝胆湿热下注证。症见阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。
3，兼夹证：咳嗽咯痰，为肝火上炎乘于肺金；头目昏眩，为肝火日久，下吸肾水；便溏，为肝气横逆犯脾，脾失运化；暖气、吞酸为肝胆实火横逆犯胃等。
现代临床常用于治疗顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎，急性乳腺炎、急性结膜炎、以及泌尿生殖系炎症、急性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、外阴炎、睾丸炎、腹股沟淋巴结炎、急性盆腔炎、带状疱疹等病属肝经实火、湿热者。
方解
本方证是由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。肝经湿热下注证，是湿热之邪蕴郁肝经，随肝经下注，主要表现为胁胀痛，黄疸、口苦、纳呆、身困乏力。湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，脉濡数或弦滑数。该证相对于肝胆实火证而言，湿邪与热邪胶结于肝经，病程相对较长，且有湿热内阻的胸闷、泛恶、纳呆等症状。
肝胆实火上炎证，此证可看作是肝火证与胆热证两种证型的结合：其中肝火证多因木郁不达，肝用太过而形成，主要表现为眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干，胁痛，心烦易怒，苔黄，脉弦数等。其在病机演变过程中，因火邪有炎上、伤津的特点，还可出现兼夹证候，如肝火上炎乘于肺金，则出现肺热身肿，喘咳烦满，痰咳等症；由于肝脏体阴而用阳，赖肾水以涵养，若肝火内炽日久，不但灼伤本脏之阴，且必下吸肾水，而出现头目昏眩，腰膝痰软，五心烦热，咽干痛等肝肾阴虚之证；如肝气横逆犯脾，脾气虚弱，失于运化，则可出现食少纳呆，腹胀便溏，或腹痛泄泻等脾虚症状；而胆热证是由胆气郁而化热引起的，主要表现为口苦咽干，心烦，不寐，耳鸣，苔黄，脉弦等症。对于肝火证与胆热证，因胆附于肝，气郁则化热，热为火之渐，火为热之甚，故胆热循经上扰，可见耳鸣耳聋、目眩、咽干、口苦，胆附于肝，禀春木之气，其性条达，胆汁赖肝之疏泄以助运化，故肝胆实火证在病机演变过程中，由于疏泄失常，易影响脾胃功能，如肝胆实火横逆，可形成肝胃不和、胆胃不和证，见胃脘胀满疼痛，嗳气，吞酸嘈杂，胸胁不舒，烦躁易怒，舌苔薄黄，脉弦等症。因此，临床治疗肝胆实火证时，要时时注意维护脾胃，避免苦寒。
肝经绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶；胆经起于目内眦，布耳前后入耳中，一支入股中，绕阴部，另一支布胁肋。肝胆之火循经上冲则头巅、耳目作痛，或听力失聪，旁及两胁则胁痛且口苦；湿热循经下注则为阴痒、阴肿、筋痿、阴汗；舌红苔黄腻，脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火，清利下焦湿热。
方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝胆湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，加强君药泻火除湿之力，用以为臣。湿热的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又用渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去;肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗;且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使能邪去而阴血不伤，以上皆为佐药。肝体阴用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被抑，又虑折伤肝胆生发之机，故又用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经;甘草调和诸药，护胃安中;以上两味，属使药而兼佐药之用。本方的配伍特点是泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。使火降热清，湿浊得利，循经所发诸症，皆可相应而愈。
本方为主治肝胆实火上炎，湿热下注的常用方。临证以口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数有力为辨证要点。
加减用药
若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力;若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功;若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒等。
应用龙胆泻肝汤时，可加黄连、黄柏以清热燥湿；腰缠火丹者，加连翘以清热解毒；疮疡肿痛明显者，加丹皮、赤芍、元参以清热凉血解毒；肝火目赤痛者，加密蒙花、决明子以清肝明目；肝火夹心火偏亢证时加麦冬，偏于肾阴不足时加天冬；伴脾虚者，加人参益脾，以防肝木克伐；肝脾不调而致泄泻、腹痛者，加白芍以调和肝脾；热伤营血，血液涸而不流而致四肢肿痛者，加桃仁、泽兰以清火消瘀；肝火亢盛，乘虚下袭而致筋骨无力者，加牛膝以补肝肾、强筋骨；女子阴部突出物，坠痛不堪者，加血竭以活血定痛；“胆涎沃心”而致不寐者，加胆南星以清化胆经的痰火；腹痛便秘者，加大黄以泻热通便；肝郁胁痛者，加青皮破气疏肝；色青爪枯，筋膜干而挛急，精关不固者，加五味子以敛肺滋肾，涩精止泻；咽喉干痛者，加牛蒡子以利咽消肿；头目胀痛者，加天麻、防风以散肝经之郁火；肝胆湿热郁火导致肾问阴火上冲或下注，加肉桂引火归原；肝郁而化火，扰动心神而致失眠者，常加枣仁、合欢皮、夜交藤养心安神，龙骨、牡蛎镇心安神；带状疱疹，常加大青叶、板蓝根清热解毒，赤芍、丹皮凉血活血；多囊卵巢综合征，加丹皮清热凉血活血，夏枯草清肝火、散郁结；胆囊炎疼痛及急性痛风性关节炎，加延胡索活血行气止痛；治偏头痛，加川芎以升清降浊；真性红细胞增多症，加鸡血藤养血活血；治痤疮，加紫花地丁清热凉血解毒；腰椎间盘突出症，加川牛膝引药下行；小儿多发性抽动症，加白芍柔肝养阴等。
禁忌方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。
附方
1.泻青丸(《小儿药证直诀》)当归去芦头,切,焙龙脑(即龙胆草)川芎山栀子仁川大黄湿纸裹煨羌活防风去芦头，切，焙，各等分(各3g)上药为末，炼蜜为丸，如芡实大(1.5g)，每服半丸至一丸，竹叶煎汤，同砂糖，温开水化下。功用：清肝泻火。主治：肝经火郁证。目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实，以及小儿急惊，热盛抽搐等。
2.当归龙荟丸(《黄帝素问宣明论方》又名龙脑丸)当归(焙)一两 (30g)龙胆草 栀子黄连黄柏黄芩各一两(30g)芦荟青黛 大黄各五钱(15g)木香一分(0.3g)麝香五分(1.5g) 上为末，炼蜜为丸，如小豆大，小儿如麻子大，每服二十丸，生姜汤下。功用：清泻肝胆实火。主治：肝胆实火证。头晕目眩，神志不宁，谵语发狂，或大便秘结，小便赤涩。
龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸同为泻肝经实火之剂，其不同点在于：龙胆泻肝汤泻肝火并能清利湿热，且能兼顾滋养阴血，使祛邪而不伤正，用治肝火上炎，湿热下注证;泻青丸泻肝火，并能疏散肝胆郁火，宜于肝火内郁证;当归龙荟丸是备集大苦大寒之药，着重于泻实火，使从二便分消，乃攻滞降泻之剂，用治肝经实火证，非实火上盛不可轻用。
方论选录
吴谦，等《医宗金鉴·删补名医方论》卷4：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所从出也。然皆泻肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤矣，故又加当归、生地补血以养肝。盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。”
《重订通俗伤寒论》：肝为风木之脏，内寄胆府相火，凡肝气有余，发生胆火者，症多口苦胁痛，耳聋耳肿，阴湿阴痒，尿血赤淋，甚则筋痿阴痛。故以胆、通、栀、芩纯苦泻肝为君；然火旺者阴必虚，故又臣以鲜地、生甘，甘凉润燥，救肝阴以缓肝急；妙在佐以柴胡轻清疏气，归须辛润舒络；使以泽泻、车前咸润达下，引肝胆实火从小便而去。此为凉肝泻火，导赤救阴之良方。然惟肝胆实火炽盛，阴液未涸，脉弦数，舌紫赤，苔黄腻者，始为恰合。
《成方便读》：夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝胆所过之经界，所主之筋脉，亦皆为患矣。故以龙胆草大苦大寒，大泻肝胆之湿火；肝胆属木，木喜条达，邪火抑郁，则木不舒，故以柴胡疏肝胆之气，更以黄芩清上，山栀导下，佐之以木通、车前、泽泻，引邪热从小肠、膀胱而出；古人治病，泻邪必兼顾正，否则邪去正伤，恐犯药过病所之弊，故以归、地养肝血，甘草缓中气，且协和各药，使苦寒之性不伤胃气耳。
医案精选
肝脓肿
薛某，女，43岁。年7月初诊。发作性右胁下疼痛1年余，发热身痛10天。病人右胁下疼痛反复发作1年余，10天前无明显诱因出现发热身痛，伴恶心呕吐，右胁下持续疼痛。医院B超检查确诊为“多发性肝脓肿”。西药对症治疗后体温略降，余症不减。
刻诊：口苦咽干，口赤溲黄，舌质红、苔黄腻，脉弦数。诊断：多发性肝脓肿。证属湿热蕴毒。治宜清热利湿，泻火解毒。方用龙胆泻肝汤加减。
处方：龙胆草15g，栀子10g，黄芩15g，柴胡10g，败酱草30g，大血藤30g，川楝子15g，郁金10g，冬瓜30g，薏苡仁20g，金银花20g，香橼10g，熟大黄6g，甘草6g。每日1剂，水煎2次取汁ml，分早、晚2次服。连服6剂，疼痛缓解，热退神清。后随症选用疏肝健脾、活血补气之品治疗月余，基本痊愈。
按：肝脓肿属中医学“肝痈”范畴，为内痈之一。本例病人肝火素旺，加之嗜食膏粱厚味，不知节制，积湿生热，聚结于肝，复感外邪，以致热毒炽盛，化腐成痈，故以龙胆泻肝汤加减治疗。方中龙胆草、栀子、黄芩清利肝胆实火；柴胡、川楝子、郁金、香橼疏肝理气；冬瓜、败酱草、大血藤、薏苡仁、金银花、熟大黄清热解毒；甘草调和诸药。当热退痛消再适当选用疏肝健脾、活血补气类药物可使恢复期明显缩短。
急性乳腺炎
吴某，女，25岁，哺乳期。产后2个月伴乳房胀痛3天。病人平素性情急躁，1周前与家人闹矛盾后，乳房胀痛，乳汁减少。近3天乳房胀满而痛，乳汁点滴未出，发热头痛，心烦便结，体温38.5℃。诊时触及双侧乳房质硬，可扪及多个硬块，触痛明显，久扪灼手，挤压后少量乳汁流出，局部轻微红肿。证属肝胆郁热，疏泄失常。治以清泄肝火，通经下乳。方用龙胆泻肝汤化裁。
处方：龙胆草、泽泻、黄芩、柴胡、焦栀子各10g，车前子、生地黄、当归各12g，甘草、通草、穿山甲各6g，皂角刺、天花粉各15g，蒲公英30g。5剂，每日1剂，水煎分服。
二诊：5剂后体温37.6℃，乳房胀痛好转，乳汁已通，但量少，头痛减轻，大便通畅。守上方去皂角刺加丝瓜络、漏芦各12g。再服5剂后体温正常，乳房胀痛消失，哺乳正常，时有心烦，口干苦。后用丹栀逍遥散调理半个月，诸症悉除。随访2个月未复发。
按：本案归属中医学“乳痈初期”范畴。乳房为肝经所布，肝主疏泄，性喜条达，产后性情佛郁，肝气不舒，气机壅滞，郁久化热，循肝经扰乳，致疏泄失常，乳汁淤积，不通则痛。“热盛则纵，湿盛则肿”，故发热，乳房肿胀疼痛；热扰心窍则心烦；循经上扰则头痛；热灼津伤则便结；舌质红、苔薄黄，脉弦数乃肝经郁热之象。方中龙胆泻肝汤清泻肝胆郁热；加穿山甲、皂角刺清热消肿排脓，引火下行；通草通络下乳；蒲公英、天花粉助黄芩清热，消肿散结之功。
前列腺炎
白某，男，26岁。年10月就诊。尿频、尿急、尿烧灼、尿等待6个月，伴烦躁，睡眠欠佳，早泄，舌红、苔黄腻，脉弦数。前列腺液常规示：卵磷脂球小体(++)，白细胞偶见。此属肝经湿热下注。治宜清利肝胆湿热。
处方：龙胆草15g，黄芩15g，栀子15g，泽泻15g，车前子15g，当归15g，术通10g，生地黄12g，柴胡10g，虎杖15g，甘草3g。5剂，水煎服。
二诊：服药5剂后，诸症明显好转。再服5剂后，尿频、尿急、尿烧灼消退，偶有尿等待，舌质转暗红、苔薄，改为清热除湿、活血祛瘀方继续调理，月余而愈。
按：前列腺炎病人表现尿频、尿急、尿烧灼感，伴烦躁，口苦，舌红、苔黄腻者，证属肝经湿热下注，用龙胆泻肝汤化裁每获良效。临床上笔者常于抗生素基础上辨证配合中药如龙胆泻肝汤等，每可事半功倍。
痿证医案
朱xx，男，20岁，安徽农民。年12月初诊。
三天前酒后与同乡口角，即觉两胁胀满、小腹隐痛、两腿发凉，是夜双下肢痿软无力、不能行走活动，由人搀扶来诊。
主诉：两腿肌肉痿软，不能步履任地，关节疼痛，小便如油脂状，短赤不利，口渴喜饮，身体困重，少食，头目不爽，耳鸣口苦，脘腹闷满。其人面垢如烟尘，舌红，苔白腻，脉弦大而缓。询其日常饮食，喜食酒肉肥甘。辨为肝胆湿热下注，气机不利，经络受阻之证。当清泻肝胆湿热，通利气机。
处方：龙胆草10g、栀子10g、黄芩10g、柴胡12g、木通10g、车前子10g、泽泻16g、木瓜10g、牛膝10g、枳壳10g、槟榔10g、当归10g、苍术10g、黄柏8g、白芍10g、防己15g七剂。
二诊：双腿痿软大减，能站立迈步，尿量增多，混浊转清，药已奏效。上方柴胡增至16g，再服七剂。
三诊：行走恢复正常，颜面光润，小便清利，尚有口苦不欲食之证。转方用小柴胡汤加减，其病渐瘳。
按：患者素食酒肉，使湿热内生，蕴结于肝胆，又因勃怒导致肝胆疏泄不利，令内蕴之湿热循经下注，痹阻于经脉，气血运行不利，发为下肢痿弱。其伴发之证皆为肝胆湿热下注，气机不利之表现。故以“龙胆泻肝汤”清利肝胆之湿热，配伍“三妙散”则专清下注湿热之邪，通利下肢经脉之气血，又加枳壳、槟榔、白芍、防己等以理气行湿，通络止痛。俟湿热去，经脉通，气血畅，则痿疾遂愈。
注：文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。
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