我的患者采用了液体，怎样评估其疗效和副影响？
山病院重症医学科张众慧
病院重症医学科张辉朱桂军
重症行者翻译组
提要
在供给液体以前，人们曾经做了很多发奋来展望它是不是会增添心输出量。即便这样，输注液体后，评估诊疗成绩和探求或许的副影响依旧独特重大。像任何药物相同，这一步谢绝错过。增添容量的根底方针是革新布局氧合和器官机能。为评估这一最后成绩，临床病症通常是无助的。急性肾损伤患者尿量的增添并非是肾脏灌输革新的优异标识。假使氧运送跟着液体的增添而增添，但是氧耗费的增添是不恒定的。评估这类响应须要权衡如乳酸，重心/搀杂静脉氧饱和度，或二氧化碳衍生指数。倘若布局氧合没有革新，就应当查验心输出量是不是随液体输注而增添。为了评估这类响应，动脉压力的改革不敷牢固，须要直接权衡患者心输出量的改革。在意输出量不随补液而增添的情形下，就应当思虑这并非由于补液不够而至。基于此，响应心脏前负荷的容积目标偶尔缺少正确性。最少理论上来讲，重心静脉压在具备液体响应性的患者中不该该大幅增添。液体输注最严峻的不利影响是积累液体平权衡的增添。在急性呼吸拮据归纳征(ARDS)患者中，应当经过直接评估血管外肺水含量或以重心静脉或肺动脉楔压增添的直接目标来系统地评估肺水肿加剧的危急。在ARDS患者举办液体诊疗时，应注意或许引发或加剧右心室膨大的危急，可经过超声心动图查验来举办评估。在部份高危患者中，液体输注还会增添腹内压。着末，不该无视液体输注致使的血液稀释题目。就像存在药效不一致和或许存在严峻伤害性的药物相同，无误的液体治应当包罗对液体疗效和副影响的精心和周全的评估。
序论
即便液体治理在患者的诊疗中看似微不够道，但在重症患者的诊疗中是独特繁杂的题目。在给患者补液以前，会经过多种法子评估来肯定其是不是会增添心输出量。即便这样，就像其余诊疗办法相同在举办液体治理后，诊疗成绩是不平稳的况且或许引发严峻的副影响，这就务须要问：扩容灵验吗?有害吗?液体也是药物。评估其疗效及副影响应是优化临床实际做事的一部份。在咱们看来，这一步屡次被疏忽。在这篇文章中，咱们依照已发布的数据，试图阐述在液体治理进程中子细评估扩容的踊跃和反面影响的重大性，以及哪些评估准则能够指示患者的液体治理。
液体扩容灵验吗?
甚么是补液诊疗灵验？
当急性轮回萎缩予以补液诊疗时，最后标的是增添布局氧合，革新受损器官机能。但是，在扩容与革新器官机能阻止之间，须要跨过多个环节（图1）。在每一步，均或许解说为甚么液体治理最后失效。
液体治理根底上是为了增添均匀系统压力，这是静脉回流的正向压力。但是，毛细血管渗漏或血管舒张或许阻止液体实际增添的张力血容积。倘若两个心室是前负荷依赖，则象征着均匀系统充足压抬高会使心输出量增添。在如许的情形下，右心房压力不会改革或增进幅度小于均匀系统充足压，进而使静脉回流的压力梯度增添。如上所述，心输出量的增添能够使氧运送增添，即：氧气会被运送到布局，即便液体致使的血液稀释会使这类成绩减低。心输出量的增添或许会增添均匀动脉压(图1)。但是，这不是恒定的，由于留神输出量改革时，交感神经系统在生理学上偏向于维持均匀动脉压的恒定。
动脉血流量和/或压力的增添可增添微轮回的血流量，况且偶尔会伴有着灌输血管比例的显著增添。这一步或许会遭到微血管萎缩的影响，独特是存在脓毒症的患者中。假定微轮回无缺无损，微轮回血流量的增添能够使布局的氧行使率增添，但是这类情形或许会因布局水肿而裁减。做为代偿，有氧代谢会增添。但是，脓毒症的患者中会存在线粒体机能阻止，这就能够解说为甚么即便增添了氧供而布局缺氧依旧接续存在。
着末，布局缺氧的裁减能够革新器官机能。但是，倘若器官机能由于永恒的灌输不够而遭到布局性损伤，那末脏器机能革新是不行能的。比如，即便急性期休克被处分，但是由于涌现了肾小管坏死，是以急性肾损伤依旧存在。
布局氧合革新了吗?
根底上，当存在显然的布局灌输不够时，或许会决议补液。应独特注意，比如，以踊跃的液体响应性测试为根底，液体输注不该该只是是为了增添心输出量。本日，液体输注的有害影响曾经被通晓地证实，况且以增添系统氧供和心输出量的补液战略曾经被证实是无用以至是有害的。
由休克开辟的器官机能阻止如急性肾损伤的好转，能够声明患者布局灌输革新。即便这样，如上所述，在很多曾经产生肾小管坏死的病例中，尿量的增添是有害的。假使情形并非这样，尿量的增添与心输出量的同时改革之间并没有很好的关连性。况且，当急性肾损伤好转时，尿量的增添比肾灌输革新的光阴推迟。
通常来讲，布局氧合的革新或许须要更繁杂的目标来评估（图1）。一项关于重症患者的研讨中，在意输出量增添的亚组，仅56％的患者的耗氧量显著升高（超越15％）。而在另一组中，心输出量增添的患者耗氧量并无显然升高。真相上，这些成绩与氧供和氧耗之间的生理学相干是一致的。在意输出量增添伴氧耗增添的患者中，部份依赖于氧耗与氧供的相干。
这些成绩并不象征着在耗氧量没有增添的情形下，扩容是不须要的。氧供的增添防备病人处于氧耗依赖于氧供的危险。但是，务必记取，以心输出量超越通常值或搀杂静脉血氧饱和度通常值为标的并不能低沉重症患者的病发率或灭亡率。
这些成绩声明，应监测液体输注对布局氧合的影响。为此，能够思虑几个响应布局氧合的目标。搀杂或重心静脉氧饱和度(离别为SvO2和ScvO2)或许是实用的。当其跟着补液而低沉时，这象征着布局氧合革新（图2）。但是，倘若处于氧供/氧耗弧线的依赖区，由于氧耗最大，氧供的增添并不会致使SvO2/ScvO2大幅增添，直到氧供增添来临界值以上。SvO2/ScvO2的另一个限定性或许涌目前脓毒性休克患者身上。由于布局存在氧吸收阻止，即便有乏氧代谢，SvO2/ScvO2的值依旧维持在通常的界限内。
在这些病例中能够经过无氧代谢的生化标识物举办评估。乳酸含量是最罕用的评估目标,倘若氧运送随补液增添，乳酸含量会随之低沉。它的重要弱点是改革很慢。静动脉二氧化碳分压差值的减小将声明心输出量的增添足以使更多的二氧化碳流向肺部（图2）。但是，这并非无氧代谢的标识。比拟之下，静动脉二氧化碳分压差与动静脉氧含量差的比值（呼吸商预算值）可更直接响应了无氧代谢状况。它与乳酸值相同牢固，声明布局的氧合随补液而增添，它的上风在于降落速率更快（图2）。
心输出量增添了吗？
倘若液体治理并没有革新布局氧合，就应当思虑它是不是能够增添患者的心输出量。真相上，由于Frank-Starling弧线（其依赖于每搏输出量和心脏前负荷）存在平展部份，是以并不能肯定经过输液是不是能够显著增添心输出量。这也就证实在举办补液以前要评估患者的容量响应性，况且在补液以后仍需再次评估其容量响应状况。
第一种法子证实液体开辟的心输出量增添或许是为了探求交感反射引发的血管压削裁减，独特是灌输被用于更重大器官的灌输。在临床实际中，人们或许会经过评估周遭布局灌输如皮肤花斑的消散或毛细血管再充足光阴的拉长。固然，倘若这些基线质料不存在，这些征候也就杯水车薪。况且，即便曾经有很多评估法子，但这些灌输目标依旧很难举办定量剖析。
真相上，展望补液对心输出量的影响，除了心输出量的权衡外，没有其它举措了！悲惨的是，纯真的血压改革没法正确推测液体负荷的影响。在一项研讨中，名患者采用了补液诊疗，经过股动脉导管权衡的动眽眽压的改革与心输出量的改革大抵关连。经过动眽眽压的打算响应心输出量改革获得有容量响应性的患者中，22％为假阴性。根据均匀动脉压的改革展望更不行靠。在另一项研讨中，在桡动脉地位权衡动脉压，均匀动脉压和心输出量改革之间统统没有关连性。根据根底的血汗管生理学很轻易解说这些成绩。均匀动脉压受交感神经系统的调整，在这一调整下心输出量改革趋于维持恒定。动脉血压值很难响应心输出量的改革，在补液实验期间的改革与心输出量比拟存在系统阻尼的影响。由于受动脉适合性和脉搏波强调效应的影响，在生理学上动眽眽压与每搏输出量呈非线性关连。
在临床实际中，这象征着在繁杂的患者中，应当经过直接权衡心输出量切确评估补液诊疗的成绩。值得注意的是，全部权衡心输出量的技能到达此方针是不一致的。一些技能（肺动脉导管，经肺热稀释或锂稀释监测，食管多普勒和超声心动图）比其余技能（脉冲外貌剖析，生物电阻抗）能够供给更直接的心输出量数据。在精度方面也有所不同。比如，关于脉搏外貌剖析而言，能够以为心输出量改革最小5％为成心义，但当行使肺动脉导管，经肺热稀释装配或超声心动图时惟有改革超越15％才成心义。
倘若心输出量不增添：心脏前负荷是不是增添？
倘若心输出量不随输液增添而增添，则或许有两个缘由。其一患者心脏前负荷增添，但患者并不存在前负荷响应，或输液量不够以引发心脏前负荷的显著改革（图1）。这类情形或许产生在液体输注过少或许液体稀释于在膨大的静脉轮回中。
后一种假定能够经过窥察补液后心脏前负荷标识物的改革清除。此中，心脏舒张末期容积可经过超声心动图或经肺热稀释法预算。理论上，心脏舒张末期容积会随扩容而增添。即便这样，务必招供这些权衡的成绩并不独特切确，因而或许会无视心脏前负荷细小而成心义的改革。比如，用于权衡统统舒张末期容积的经肺热稀释法的阈值改革仅为12％。
关于重心静脉压的权衡或许越发切确。即便这样，假使在扩容增添心脏前负荷的情形下，重心静脉压力也不必要显著增添。真相上，患者经过心输出量及静脉回流（即是平稳状况下的心输出量）的增添来展望容量响应性，静脉回流的增添是由其压力梯度的增添引发的（均匀系统压力-右心房压力）。为此，右心房压力及重心静脉压务必小于均匀系统压力。因而，从理论上讲，固然重心静脉压力在很大水平上没有改革，但是补液或许灵验增添心输出量。经过权衡均匀系统压力能够克复这类限定性，但这在旧例实际中很难完竣。在无容量响应性的患者中，重心静脉压力与均匀系统压力同时增添。理论上，倘若心输出量不随补液而增添，那末重心静脉压的增添能够分辨这是由于没有容量响应性依旧液体输注不够引发的。但是，重心静脉压力抬高并不是补液的标的。
扩容是不是会引发副影响？
像其余药物相同，不管液体治理是不是灵验，务必子细查验或许致使液体治理欠妥而至的不良副影响。接续评估体重的均衡状况与血液动力学的是不是平稳有助于决议赓续举办液体治理或抉择另一种诊疗战略。
肺水肿是不是涌现/恶化？
在肾机能萎缩的情形下，补液或许会增添总的液体均衡积累量。目前曾经肯定，液体累计正平权衡越大重症患者的灭亡率越高，独特是急性呼吸拮据归纳征（ARDS）和/或沾染性休克患者。液体均衡增添是由于大批的补液以及过多的液体输注不能经过肾脏革除引发。这是由于存在潜在的肾机能萎缩和液体积蓄在布局空隙。这类毛细血管渗漏效应是由于满身炎症反响应低白卵白血症所引发的。
除了积累的液体均衡以外，还务必探求更详细的响应液体过负荷体现。周遭皮下水肿的增添通晓地声明液体曾经从血管中渗漏出来。显然，肺水肿加剧是危急最高的。但是胸片关于响应肺水肿的敏锐性较低，惟有肺水肿的大幅增添才具显现。重心静脉压或肺动脉楔压的增添或许更成心义。但他们并未思虑到一个关键的参数——肺毛细血管通透性。倘若肺毛细血管通透性增添，假使肺动脉楔压和重心静脉压的值没有太大增进，也或许涌现肺水肿。
血管外肺水是肺间质和肺泡内液体积累量，它更直接地响应了由液体积累引发的肺水肿（图2）。那末，独特是关于ARDS患者，这或许是补液所引发副影响最成心义的变量之一。目前咱们可经过经肺热稀释法较正确的在床边推测患者的血管外肺水含量，这或许是该技能最使人感兴味的方面。在一项包罗重症患者的随机研讨中，曾经显示，临床医师经过权衡血管外肺水较肺动脉楔压来指示液体治理，能够更好地维持积累的液体均衡。这和裁减呆板通气光阴和ICU入院光阴关连。
右心室机能是不是恶化？
在右心室萎缩兼并ARDS期间，补液可加剧右心膨大的危急。右心室对厥后负荷的改革独特敏锐，这也就解说了在ARDS情形下其膨大的危急会增添。别的，倘若右心室前负荷无响应性，任何液体治理均或许会进一步加剧右心室后负荷，最后致使右心室膨大，增大的右心会使室隔断左移，使左室舒张末面积减小，致使心输出量降落。
倘若在短光阴内反复补液时应实时评估右心室机能，防备涌现右心机能不全。即便超声是评估右心机能的金准则但关于一天中反复补液仍需留心。更神速简捷的法子是窥察重心静脉压的改革，这也就强调了重心静脉压的代价（图2），由于它不是液体响应性的牢固目标是以不该该用来决议是不是补液，但能够用重心静脉压响应右心机能。重心静脉压抬高暗示应当经过超声以评估右心机能（图2）。
补液是不是增添了腹内压？
在以前的临床实际中腹内高压（IAH）是在液体苏醒中屡次被无视题目之一。咱们发掘，重症患者在入院时腹内高压（IAH）的病发率约为20-30％，而多达50-70％的病人（取决于病情）或许会在入院第一周内产生腹内高压（IAH）。
液体苏醒是IAH产生最重大的危险要素之一。重症患者IAH，血管外肺水动力学和液体均衡之间存在关连性。真相上，IAH或许经过两条重要路径引发器官机能阻止：首先是低沉了腹腔内器官的灌输压。其次会致使满身血震动力学失衡。通常，当腹内压力高于20-25mmHg时会涌现器官机能阻止。这应当暗示咱们对疑似或已建立IAH患者评估补液对腹内压的影响（图2）。
补液是不是会致使血液稀释？
输注晶体或胶体液不行防备地会致使血液稀释，况且这类血液稀释的水平是远不行疏忽的。人体通常的总血容量是65-70毫升/公斤，在很多与轮回萎缩关连的情形下总血容量以至会低沉。补液量超越毫升会涌现血液稀释局面。
咱们在一项研讨中发掘，危宿疾患者采用ml的扩容诊疗，致使患者血红卵白浓度降落8％。更重大的是，关于液体未致使心输出量增添响应的患者（无响应性者），致使氧运送本领显着低沉。显然，这些成绩再一次强调了关于无容量响应性患者，补液是有害的。
论断
液体应当被以为是一种药物，其踊跃方面影响是不平稳的，况且或许存在不良响应的危急。就像任何药物相同，补液后应当评估两个题目：它有是不是效况且有害吗？任何人不会在未评估患者体温或炎症目标以前而服用抗生素。也不会在没有查验肾机能的情形下予以氨基糖苷类抗生素。无误的液体治理不该限定于对液体响应性的展望，而应包罗对液体甜头和副影响的精心评估。
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